Microaula em Método CELULA • Prévia Aberta

<p>As glosas hospitalares representam uma das maiores fontes de erosão financeira e conflitos judiciais entre prestadores de serviços de saúde e operadoras de planos de saúde, atingindo patamares de até 15% do faturamento de hospitais gerais. Grande parte dessas perdas decorre de falhas operacionais básicas: cobrança de medicamentos sem checagem de enfermagem, divergência no código TUSS, ausência de etiquetas de rastreabilidade de próteses cirúrgicas ou cobrança indevida de taxas de sala. O profissional de auditoria precisa dominar o ciclo financeiro para garantir a legitimidade da cobrança e a sustentabilidade econômica do setor.</p>

O Ciclo da Receita em Serviços de Saúde: da elegibilidade e autorização prévia à montagem do dossiê da conta hospitalar, auditoria de fechamento, envio do faturamento eletrônico, auditoria externa da operadora e recebimento final. A Regulação da ANS na Troca de Dados: Padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) - arquitetura XML, guias padrão (consulta, SP/SADT, internação, honorários) e tabelas de domínio; Padrão TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) estruturado em procedimentos médicos, diárias/taxas, medicamentos e materiais; a Tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos). Auditoria Especializada de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais): 1) Pertinência Clínica: avaliação da indicação médica baseada em diretrizes de utilização da ANS (DUT) e evidências científicas; 2) Três Orçamentos e Cotação de Mercado: cumprimento das resoluções normativas da ANS para aquisição idônea e combate a sobrepreços e distorções comerc...