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1. Circunstância (O Desafio no Mundo Real)

<p>Eventos adversos graves ocorrem diariamente em hospitais em decorrência de processos despadronizados: administração de medicamentos trocados por falta de dupla checagem, cirurgias em membros errados e quedas da própria altura de pacientes idosos sem pulseira de risco. A ausência de auditoria concorrente sistemática permite que essas falhas latentes se acumulem até que um evento fatal atinja o paciente. O auditor de saúde deve fiscalizar e blindar as barreiras de segurança institucional.</p>

2. Fundamentos & Conceito Central (Estudos)

O Marco Regulatório da Segurança do Paciente no Brasil: Portaria MS 529/2013 (Programa Nacional de Segurança do Paciente - PNSP) e RDC 36/2013 da ANVISA (instituição obrigatória do Núcleo de Segurança do Paciente - NSP e do Plano de Segurança do Paciente em serviços de saúde). As 6 Metas Internacionais de Segurança do Paciente (OMS / Joint Commission International): 1) Meta 1 - Identificação Correta do Paciente: uso de pulseira padronizada com no mínimo 2 identificadores inequívocos (nome completo e data de nascimento; proibição do número do leito como identificador); checagem ativa antes de qualquer procedimento, coleta de exames ou medicação; 2) Meta 2 - Melhoria da Comunicação Efetiva: protocolos de prescrição verbal/telefônica restritos a emergências, com técnica obrigatória de 'ler de volta' (read-back); padronização de passagem de plantão com ferramentas como SBAR (Situação, Breve Histórico, Avaliação e Recomendação); comunicação tempestiva de resultados críticos de ...

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