Microaula em Método CELULA • Prévia Aberta

<p>Um axioma jurídico fundamental na saúde afirma: &#x27;O que não está registrado no prontuário, não foi realizado&#x27;. Anotações de enfermagem ilegíveis, evoluções médicas copiadas de dias anteriores (&#x27;copia e cola&#x27; em prontuários eletrônicos), ausência de termos de consentimento informado e compartilhamento inadvertido de senhas de acesso geram indenizações milionárias na justiça, glosas financeiras imediatas e vazamento de dados sensíveis. O auditor é o garantidor da integridade médico-legal das informações de saúde.</p>

O Prontuário como Documento Único e Integrado: conceito legal e fiduciário segundo a Resolução CFM 1.638/2002 (obrigatoriedade da Comissão de Revisão de Prontuários em todas as instituições de saúde); o prontuário pertence ao paciente, ficando a instituição hospitalar como sua fiel guardiã e depositária. Componentes Essenciais da Auditoria de Prontuário: 1) Identificação correta e completa do paciente; 2) Anamnese detalhada e exame físico admissional; 3) Hipóteses diagnósticas e plano terapêutico inicial; 4) Evolução médica diária datada, com horário e assinatura/carimbo com número de CRM; 5) Anotações e evolução de enfermagem contínuas (sinais vitais, balanço hídrico, cuidados e intercorrências); 6) Prescrição médica diária clara, sem abreviaturas perigosas, com dose, via e posologia definidas; 7) Relatórios cirúrgicos e fichas anestésicas completas; 8) Descrição de intercorrências e pareceres de interconsultas; 9) Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) específicos para...